Dialektisk beteendeterapi - DBT

Dialektisk beteendeterapi har i ett stort antal vetenskapliga studier visat goda resultat för kroniskt självmordsnära och självskadande patienter med borderline personlighetsstörning. Med DBT har man uppnått en tydlig minskning av självskadande beteenden, självmordsförsök och missbruk, fått en ökad social funktionsnivå samt en minskad ilska. Dessutom har behandlingsformen visat sig vara kostnadseffektiv: vid internationella utvärderingar har kostnaden för DBT visat sig vara ca 50 % av kostnaden för sedvanlig psykiatrisk behandling. Flera faktorer bidrar till de minskade kostnaderna, bland annat signifikant färre vårddygn inom psykiatrisk slutenvård, färre och mindre allvarliga självdestruktiva handlingar, färre akutbesök till kirurg/medicinakut samt lägre bortfall ur terapin.

Terapiformen utvecklades under 1980-talet till följd av att vanlig kognitiv beteendeterapi, som givit goda resultat för patienter med såväl förstämnings- som ångestsyndrom, inte ledde till några framsteg i behandlingen av kroniskt suicidala patienter med borderline personlighetsstörning.

Målet med behandlingen är att patienten ska få ett liv som är värt att leva.
I DBT arbetar man enligt en strikt ordningsföljd. Först fokuserar man på livshotande beteenden som självmordförsök och annat självdestruktivt beteende. I andra hand riktar man in sig på beteenden som omöjliggör för patienten att få terapi, t ex uteblivanden, brott mot överenskommelser, svårigheter att göra hemuppgifter. Utöver detta arbetar man även med andra beteenden som hindrar patienten från att ha en god livskvalitet. Här ingår behandling av t ex eventuella andra psykiska problem som t ex paniksyndrom och agorafobi, social fobi, ätstörningar, tvångssyndrom eller andra faktorer i som hindrar patienten från att ha ett gott liv. Genom hela behandlingen gör man noggranna analyser av patientens problembeteenden och har som mål att hitta alternativa sätt att handla.

Behandlingen sker dels individuellt, dels i form av färdighetsträning i grupp. I färdighetsträningen sker undervisning i fyra olika avsnitt, på områden som patienter med borderline personlighetsstörning ofta har svårigheter: att vara medvetet närvarande, att hantera relationer, att reglera känslor samt att stå ut när det är svårt. Individualterapin används till stor del till att hjälpa patienten att hantera sina dagliga kriser just genom de färdigheterna som lärts ut i färdighetsträningen. För att ytterligare hjälpa patienten att använda sig av färdigheter i krissituationer i vardagen använder man sig även vid behov av telefonkontakt mellan terapeut och patient mellan besöken enligt vissa uppgjorda regler.

I allmänhet pågår behandlingen 1-2 år, där patienten har en timme individualterapi samt 2 timmar färdighetsträning i grupp per vecka. Ofta skriver man kontrakt på 6-12 månader där patient och terapeut åtar sig att arbeta så effektivt som möjligt mot de uppsatta målen och kontraktet förlängs enbart om behandlingen lett till några framsteg.

Farmakologisk behandling

 Farmakologisk behandling av borderline personlighetsstörning har rönt ett stort intresse under de senaste två decennierna. Ett stort antal kliniska prövningar, fallbeskrivningar och ett antal randomiserade kontrollerade studier har publicerats. Eftersom kliniskt verksamma och forskare runt om i världen inte varit eniga kring de diagnostiska kriterierna, är de studier som har publicerats mellan 1960-1988 svåra att värdera. Under det senaste decenniet, har det publicerats cirka sex randomiserade kontrollerade behandlingsstudier.

Tre kärnproblem områden har varit föremål för farmakologiska behandlingsförsök;

• Impulsivitet/aggressivitet
• Affektiv instabilitet
• Psykosliknande symtom.

Ingen enskild farmakologisk substans har visat sig vara effektiv vid behandling av de ovannämnda symptomområdena. De substanser som har prövats har varit: antidepressiva/SSRI, antipsykotiska läkemedel, stämningsstabiliserande läkemedel och anxiolytika. Konsensus blir att det inte finns något enskilt läkemedel som är verksamt i behandlingen av borderline personlighetsstörning.

Självmordsrisken bör beaktas vid förskrivning av all psykofarmaka till denna patientgrupp.